缺血性股骨头坏死

发布时间：2017-05-23

　　缺血性 股骨头坏死又称“无菌性坏死”，多与外伤、服以用激素、减压病、糖尿病、放射及血红蛋白病等相关。常见于股骨头、肱骨头、股骨髁、胫骨远端、腕舟骨及足舟骨等处，临床一般为单处，亦可多部位受累。骨坏死多发生在关节软骨下方，其病理发展过程与局部血管解剖结构密切相关，由于年龄、病因及病变部位不同，临床表现也不相同。

　　中国骨与关节研究所所长侯树勋在一次采访中指出：股骨头缺血性坏死(Avascularnecrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。一般认为，骨坏死不是独立的一种疾病，而是各种妨碍骨组织血管解剖结婚密切相关，由于年龄、病因及病变部位不同，临床表现也不相同。

　　骨坏死其临床表现为疼痛和压痛、局部肿胀、瘀斑和畸形;功能障碍，异常活动和断面磨擦后严重出现休克，同时还表现为腹股沟和臀部疼痛，并向腰部及小腿外侧放射性酸疼，日久出现大腿肌肉萎缩，患肢缩短，髋关节屈曲、外展、内旋等功区，中后期出现股骨头密度增高或状密度增高区;中后期出现股骨头塌陷或变扁，髋关节间隙模糊或变狭，囊状破坏缺损，并可导致股骨头向外半脱等表现。该病轻者疼痛，重者残疾，严重危险人体的健康。目前，缺血性股骨头坏死存在不易早期诊断的情况，我们从中国骨与关节研究所的《中国骨与关节杂志》中了解到其原因主要有以下向个方面：

　　(一)、缺血性股骨头坏死早期，临床症状很少，即使有髋部疼痛也很轻微，有时疼痛不在髋部，而表现在大腿内侧或膝部，多经休息。减少负重或应用止痛药物后得以缓解，因此易被忽略而延误诊断。

　　(二)、原发疾病距临床出现疼痛症状时间相差甚无，如减压病几分钟或几小时好即可出现疼痛，而X线常在减压后数月甚至数年之后才出现改变，股骨颈骨折常于伤后1-2年或更长时间才发生股骨头缺血性坏死。

　　(三)、早期X线片多无异常所见，或仅有骨质疏松改变，要想明确诊断，需反复定期检查，好行血液动力及活动体组织检查。因此项检查不易实践，也不易被人所接收。

　　(四)、同位素扫描(ECT)是诊断股骨头缺血性坏死较常用的方法，但因覆盖面小，费用昂费，普及较为困难。

　　目前治疗股骨头坏死有中西医多种方法，各有利弊。目前，全球医生共识：尚无逆转大范围股骨头坏死的治疗方法，以下列举可行的治疗方法，以供参考。

　　1、钻孔减压：有人将骨坏死称之为骨内高压症，于是便有了钻孔减压的疗法，该疗法目前是股骨头塌陷前全球医生最为普遍采用的方法，有效率大约80%左右。它主要适合于早期塌陷前的患者，。

　　2.DSA介入融通疗法：DSA介入融通疗法是在血管造影的辅助下，将药物直接注入股骨头供血动脉内，快速改善股骨头血供，仅需30分钟即可打通血管，有效解决股骨头坏死供血动脉，清除坏死骨质，促进新骨生成。

　　3、全髋关节置换：全髋关节置换手术治疗对身体伤害大，而且容易复发，置换关节对正常人体有很大影响。

　　4、带血管移植：将附近血管束在一起，植入坏死区，临床都是只有术前造影，无术后考证；现在少有使用。

　　5、带血管蒂骨瓣移植：将股方肌股瓣或旋髂内动脉骨瓣，移植到骨坏死区，临床验证，效果尚可，但有很大局限性，且创伤大，使用的不多。

　　6.小针刀：对局部造成破坏和创口，可能引起感染等严重后果；目前多数医生不推荐此方法。

　　引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。至于一些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解。

　　1.可有股骨颈骨折、髋关节脱位或创伤、减压病、长期用皮质激素或酒精中毒等病史。

　　2.髋部或膝部疼痛，逐渐加剧，跛行。

　　3.内收肌压痛，髋关节活动受限，尤以外展和内旋为甚。可有大腿肌肉萎缩。

　　4.X线表现：早期股骨头轮廓正常，但在侧位相上，在股骨头前侧面持重区关节软骨下的骨质中，可见一条1~2mm宽的密度减低的弧形透明带，构成“新月征”。这一征象有重要价值。随之出现持重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点状、片状密度减低区及囊性改变。最后软骨下骨质呈不同程度碎裂、扁平、塌陷，股骨头变扁平、塌陷、半脱位状。可见骨性关节炎改变。

　　5.同位素骨扫描或ECT提示股骨头区出现放射性缺损区。

　　0期：髋关节无症状，X线片亦无异常，但因对侧已出现症状并确诊，而双侧受侵者又达85%以上，帮将此期称静默髋(silenthip)，实际此时作同位素扫描，测骨内压或髓芯活检，已证明有改变，此时正是减压治疗的良好时机。

　　I期：髋关节处有疼痛，可因外伤或劳累后发生，呈进行性，夜间重，内旋、外展略受限。X线片可见部分区域稀疏，测压、活检皆表现阳性。此期减压治疗效果较好。

　　II期：临床症状继续加重，X线片表现为骨密度增高及囊样变，软骨下骨出现弧形透光带，称新月状征(Crescentsign),但股骨头外形仍正常。

　　III期：病髋疼痛妨碍行动，各方活动已明显受限，X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠，或已失去圆形，硬化区明显。诊断虽易定，处理却已困难。

　　IV期：病程已至晚期，股骨头变形，关节间隙狭窄，髋臼硬化，出现明显的骨关节炎病征。

　　中医认为疾病发生原因为外因和内因，而且内因外因相互作用，使人体阴阳失去平衡，气血的失恒而生疾?V幸窖О压晒峭坊邓莱莆猏"髀枢痹"、"骨痹"、"骨萎"。

　　①、外伤所致。由外力作用于髋关节局部，轻者皮肉受损，严重者出现骨断筋伤，使经络、筋脉受损气滞血瘀，气血不能蓄养筋骨而出现髀枢痹，骨萎。

　　②、六淫侵袭。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。

　　③、邪毒外袭。外来邪毒侵袭人体，如应用大量激素，辐射病减压病等，经络受阻，气血运行紊乱，不能正常养筋骨，出现骨萎，骨痹。

　　④、先天不足。先天之本在于肾，肾主骨生髓先天不足，肝肾亏损，股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。

　　⑤、七情所伤。七情为喜努忧、恩悲恐、惊，七情大过情志郁结，脏腑功能失调，导致气机失降，出入失调久之肝肾亏损，不利筋骨，使筋弛骨软。

　　中医认为与股骨头坏死病变关系最为密切的为肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充，髓满则骨坚。反之，则髓枯骨萎，失去应用的再生能力。肝主筋藏血，与肾同源，两藏荣衰与共，若肝脏受累，藏血失司，不能正常调节血量，"心主血，肝藏之，人动则运于诸经，人静则血归于肝脏。"若血液藏运不周，营养不济，亦是造成缺血性股骨头坏死的重要因素。脾胃为后天这本，万物生化之源，使脾健胃和，则不谷腐熟，化气化血，以行营卫，若脾胃失健运，生化气血无源，则筋骨肌肉皆无气以生。

　　1、适当锻炼，但应减少负重。

　　只有避免负重，才能减少股骨头和髋臼之间的磨擦，才能给骨小梁重建和修复创造条件，使股骨头保持完整外形而不塌陷或不进一步塌陷。但患者也不要进入误区，就是什么锻炼都不做。

　　2、养成良好的生活习惯。　　　治疗过程中，患者要养成良好的生活习惯，千万不能抽烟喝酒，否则会加重病情。　　　3、注意自我防护。　　　在生活中，患者要做好自我保护，不要做粗暴的动作，以免造成伤害。　　　4、注意饮食营养和合理搭配。

　　患者平时要注意饮食营养和合理的饮食搭配，对本病也能起到重要的辅助治疗作用。苗医建议主食：应以米、面、杂粮为主，做到品种多样，粗细搭配；副食：应多吃含钙多的食物，如牛奶、奶制品、羊肝、猪肝、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋类食物。

　　股骨头坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性关节面塌陷。

　　对骨坏死应努力做到早期诊断，早期治疗，这会减少或避免畸形的发生，获得良效。骨坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性病损，严重影响患者的生活及劳动能力。

　　1.非手术疗法

　　（1）限制负重严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。

　　（2）皮牵引牵引时应使患肢处于外展内旋位。这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg。每天牵引1次，持续3～4小时。

　　（3）电刺激电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关。电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。

　　（4）减停激素对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人，在可能的情况下，应换用其他西药或改用中医药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的用量，以至最终停用。

　　2.手术疗法

　　（1）保留股骨头的治疗①钻孔减压主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压，促进静脉回流。解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区。②植骨术因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是：钻孔减压；植骨提供机械支撑；带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植。早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。③截骨术通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到增加股骨头的负重面积。④减少股骨头所受压力将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力。另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环。截骨方法众多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。

　　（2）关节成形术髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术。①股骨头置换术人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术。但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。②全髋关节置换术（THR）适用于老年及严重股骨头坏死患者。普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响THR临床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假体治疗髋关节骨坏死，克服了骨水泥本身对假体远期疗效的不利影响，为假体的生物性永久固定带来了希望，近、中期临床应用已取得了令人满意的临床效果。③其他方法在特殊情况下，对那些不宜进行关节成形术的病人，可考虑行关节融合术和Girdlestone髋关节成形术，前者适用于年轻、肥胖、活动量大，尤其是单侧髋关节受累、膝关节及脊柱功能正常的病人。3.DSA介入融通疗法DSA介入融通疗法在股骨头坏死的临床治疗中彻底改变了许多传统治疗模式的不足，武警北京总队第二医院股骨头介入中心采用的DSA介入融通疗法是在国际最新技术血管造影的辅助下，将具有溶解血栓、活血化瘀、扩张血管、改善微循环等作用的药物直接注入股骨头供血动脉内，快速改善股骨头血供，仅需30分钟即可打通血管，有效解决股骨头坏死供血动脉，清除坏死骨质，促进新骨生成。

　　导致患者活动功能障碍和肢体的畸形，严重影响患者的正常活动和心肺功能，治疗手段有一定危险性，如肺栓塞、脱位、感染和假体松动等。其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。