股骨头坏死的诊断及治疗

发布时间：2017-05-15

　　股骨头无菌坏死又称股骨头缺血坏死，是由于各种原因引起股骨头供血障碍所致，好发于儿童，以5～9岁发病最高，又称骨软骨炎、骨软骨病、扁平髋。近年来，成人股骨头无菌坏死日趋常见，发病率明显升高。

　　一般资料

　　1、病因：不清。多有过量应用激素史，最近有报道有激素类药物治疗史者达60％以上；11.1％有酗酒史，15.2％曾有外伤，其他为不明原因者。

　　2、病理：根据病变的发展过程，本病可分为坏死期、修复期及重建期。

　　早期，股骨头供血障碍，骨组织的各种细胞坏死，随后进入修复期，由于附近正常骨质的充血，肉芽组织增生，微血管和纤维结缔组织伸入坏死区域，并带入破骨细胞和成骨细胞逐渐将坏死骨质吸收，产生新骨，新生的骨样组织经过钙化、骨化而使骨质重新修复。此期是治疗的关键，处理恰当，能避免发生髋关节的畸形。

　　在此过程中，若患髋负重超出已坏死或正在恢复的股骨头的承受能力，可出现股骨头骨皮质塌陷，或因致伤力持续存在所致坏死与修复反复进行，出现畸形愈合，最终形成扁平髋，患髋不可逆性失去功能。

　　临床表现及诊断

　　约80％的患者为男性，发病高峰40～50岁。早期诊断可为防止坏死股骨头塌陷提供机会。除详细采集病史和完整的体格检查外，优质的髋关节正侧位X线片具有重要的作用，可以对2～4期的病变作出准确诊断。

　　髋部疼痛通常为首发和主要症状，开始常为隐袭性钝痛，常位于腹股沟区并可向下放射至大腿、臀部、膝部，易与中医“腰腿痛”相混而误诊。

　　0～1期的患者，其临床特征为腹股沟突发疼痛，可为进行性并放射到股部，晚间更痛，是缺血的典型痛。晚期出现夜间痛及间歇性跛行。约1/3患者疼痛发作为间断性。开始常为单侧，约60％的病人在2年内对侧髋关节常受累。大多数病人疼痛比X线片表现异常早出现2～6月。

　　髋关节运动常受限，可为所有方向受限或一个方向受限，尤其是内旋或外展。晚期关节活动受限主要为外展受限－内收肌群挛缩，并逐渐加重，可出现肢体缩短、肌肉萎缩和屈曲内收畸形。运动受限有极大的重要性，应引起重视。

　　影像表现

　　1、X线检查：仍是诊断、确定病期、指导治疗和评价疗效的可靠手段。

　　Ⅰ期：为病变早期，临床症状轻微，平片常无表现，或见骨质疏松和骨小梁模糊，主要位于股骨头前上方承重部位。

　　Ⅱ期：股骨头有骨质疏松和囊性变，上方承重部位有斑片状或条带状密度增高影，主要发生于主压力小梁区。

　　Ⅲ期：股骨头骨皮质的连续性出现断裂，有透光区的“新月征”和股骨头骨皮质的连续性出现断裂，表面不平，皮质下骨质可见死骨、裂隙、硬化或囊变之透光区。

　　Ⅳ期：股骨头明显变扁或呈蕈状变形，内含弥漫或局限性硬化或囊变区，表现骨关节炎变化。股骨颈增粗，亦可发生髋关节半脱位。

　　2、CT表现：敏感性较前者高，可较早地发现病变，有助于早期选择治疗方案。

　　Ⅰ期：股骨头星芒状变形，骨小梁增粗，紊乱，分支融合成簇，主要有三种走行：沿正常股骨头星芒状结构，自股骨头中心向周围延伸。与正常股骨头星芒状结构交叉走行；伴行于股骨头边缘皮质下或表现皮质下增厚。

　　Ⅱ期：股骨头出现小范围坏死，局限囊变及疏松区，继之 股骨头坏死以持重区明显，中央多呈楔形或周围新月状骨密度增高坏死，囊变边缘硬化，但股骨头完整，无骨折。

　　Ⅲ期：股骨头有软骨下骨折变形呈新月征和双边征，内有囊样透亮区，且有股骨头变形，碎裂，塌陷征，关节面不规则，股骨头可有轻中度变形，可有碎骨片落入关节腔。

　　Ⅳ期：股骨头进一步坏死，明显变形，碎裂，关节间隙狭窄，伴关节呈典型的骨关节炎改变。

　　3、MR表现：为诊断股骨头缺血坏死最敏感的手段，其显示的股骨头缺血坏死异常信号带常较X线平片范围大，形状可为线状、带状、楔形或新月形，多位于股骨头前上方，范围大小不一，在MR冠状像上显示最佳。MR 信号改变明显早于X线平片及核素摄影。

　　治疗

　　股骨头缺血坏死曾被称为“慢性骨癌”，其难治性可见一斑。长期以来，该病始终没有找到一套疗效肯定的治疗方法。目前，传统的治疗以骨科减压术及近年开展的全髋关节置换术为主。前者用于本病的早期，独立使用疗效欠肯定，多数病人不可避免的发展为晚期，最终置换全髋关节。而人工关节的使用寿命受到所用器材材质的影响，目前其寿命仅为10～15年，对于一位70岁以上的老人尚可采用，而对于本病高发的40～50岁的中年病人却不得不考虑15年以后的治疗。介入治疗为近年新开展的治疗方法，主要治疗目的为恢复闭塞的股骨头血供，可大大延缓本病发展为Ⅳ期的时间，部分病人甚至可达到功能完全恢复基本达到常人的水平。

　　1、非手术治疗：以使受累髋关节不负重为基础。

　　2、骨科治疗：主要根据病理分期进行选择；

　　Ⅰ期：为防止股骨头部分塌陷应作治疗。首选髓芯减压术或楔形切开术

　　Ⅱ期：仍可选择髓芯减压术，但失败率增高。

　　Ⅲ期：除截骨术外，可选择的手术是髋关节成形术。

　　Ⅳ期：全髋关节置换术和关节融合术是唯一有价值的选择。

　　3、介入治疗

　　原理：

　　股骨头无菌坏死为股骨头血供障碍，从血管的角度看亦属血管栓塞性疾病，故此，治疗上应遵循扩血管、溶栓、血小板解聚的治疗原则。具体药物为：罂粟碱、尿激酶、低分子右旋糖苷或丹参注射液。

　　方法：

　　于对侧大腿根部的股动脉表面局麻，皮肤表面切开2～3mm的小口，以细穿刺针直接穿刺股动脉，引入介入用导管，进入患侧髂外动脉造影，明确患侧股骨头血供情况，分别进入旋股内侧动脉、旋股外侧动脉，以上述药物适当稀释后缓慢灌注。通过治疗前后股骨头供血血管造影对比观察，治疗前股骨头供血血管痉挛，静脉滞留现象均得到解除，治疗前稀疏的股骨头供血微血管治疗后明显增多、丰富。