特发性股骨头坏死

发布时间：2017-07-14

　　对于 股骨头坏死这种疾病，就目前而言并没有一种可靠有效的治疗方法，一旦确诊病情，外部因素很难阻断病变。股骨头坏死治愈后的恢复程度与诊断治疗的早晚，股骨头坏死的严重程度和选择治疗的方式有关系，这种疾病应该做到早发现早治疗，避免病变带来的严重后果。

　　1.西医治疗

　　(1)非手术疗法：

　　①避免身体负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合，主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年，一般情况差，缺血性坏死进展期及预后不良的病人，可先依靠手杖，腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。

　　②皮牵引：牵引时应使患肢处于外展内旋位，这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形，牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg，每天牵引1次，持续3～4h。

　　③电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关，普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。

　　④减停激素：对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人，在可能的情况下，应换用其他西药或改用中医药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的用量，以至最终停用。

　　(2)手术疗法：

　　①保留股骨头的治疗：

　　A.钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法，作用机制是降低骨内压，促进静脉回流，解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区，有些文献报道临床有效率可达90%，但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。

　　B.植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术，其作用机制是：

　　a.钻孔减压;

　　b.植骨提供机械支撑;

　　c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植，皮质骨移植，带肌蒂骨移植，血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植，早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。

　　C.截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：

　　a.增加股骨头的负重面积;

　　b.减少股骨头所受压力;

　　c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力，另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环，截骨方法众多，如屈曲位截骨，伸展位截骨以及外展，内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。

　　②关节成形术：髋关节成形术包括金属杯关节成形术，关节表面置换术，股骨头置换术及全髋关节置换术。

　　A.金属杯关节成形术及关节表面置换术：前者适用于股骨头坏死Ⅲ期，后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ，Ⅳ期，尤其是年轻，活动量及体重大，有可能再次关节修正术的病人，随着全髋关节置换术的出现，这种方法近乎淘汰。

　　B.股骨头置换术：人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术，但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。

　　C.全髋关节置换术(total hip replacement，THR)：适用于老年及严重股骨头坏死患者，普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响THR临床效果的重要因素，最近，采用多孔面生物固定型假体治疗髋关节骨坏死，克服了骨水泥本身对假体远期疗效的不利影响，为假体的生物性永久固定带来了希望，近，中期临床应用已取得了令人满意的临床效果，其远期疗效尚有待于进一步观察。

　　D.其他方法：在特殊情况下，对那些不宜进行关节成形术的病人，可考虑行关节融合术和Girdlestone髋关节成形术，前者适用于年轻，肥胖，活动量大，尤其是单侧髋关节受累，膝关节及脊柱功能正常的病人，Girdlestone关节成形术常需清除股骨头，股骨头颈及髋臼周围骨赘，并通过术后适当处理促使相对骨面间纤维软骨的生成，形成假关节，虽然术后病人有下肢短缩，不稳，但仍能保持良好的关节活动度，同时减轻疼痛症状。

　　中医治疗

　　①中成药：气滞血瘀者用七厘散，跌打丸;脾肾阳虚者用金匮肾气丸;肝肾亏损者用六味地黄丸或乌鸡白凤丸;寒湿痹阻者用寒湿痹冲剂合瘀血痹冲剂。

　　②针灸疗法：

　　A.两组穴位交替使用：秩边，环跳，承扶，委中，承山为一组;伏兔，血海，风市，阴陵泉，足三里，丰隆，解溪，太冲为一组，补法或平补平泻，留针30min，半月1个疗程，间休5天。

　　B.温针：针刺环跳，秩边，居髎，冲门，风市，足三里，绝骨等穴，针后髋部加火罐，7天1个疗程，间休3天。

　　C.水针刀：先配制磁化骨钙液(重加维丁胶钙针20ml，利多卡因5mg，山莨菪碱注射液5mg，脉络宁注射液10ml，混合备用)，同时备用消毒滤过氧气300ml，结合X射线片或CT所示，在病侧大转子骨顶点至髂前上棘连线中点寻找明显压痛点，有时可触到硬结及条索状肿物为治疗点;在腹股沟韧带内侧寻找第二个阳性压痛点;在股骨大转子后上方寻找阳性压痛点作为第三个治疗点;然后常规消毒后，取4号扁圆刃水针刀按肌纤维及血管神经走向平行进针刀，当达到骨膜后，患者有酸，胀感，回抽无血时推注磁化骨钙液20～40ml，然后行水针刀纵横摇摆松解术，每穴松解3～5下后推注消毒过滤氧气60～100ml，按压出水针刀，贴创可贴，后用手按揉治疗点3～5min，以增强氧气松解术的作用，改善股骨头关节内长期缺氧状态，解除关节周围的小血管的痉挛状态，每隔5天治疗1次，7次为1个疗程，3个月为1大疗程。

　　③推拿疗法：

　　推拿对骨坏死的修复有促进作用，它通过对髋关节周围经络筋脉，穴位起刺激效应，促使血流动力学及微循环等的变化，以改善骨内静脉郁滞，降低骨髓内压力，最终改善骨的血液供应，为新骨生成提供必要的微环境，还可解除髋部周围的肌肉痉挛，防止下肢肌肉失用性萎缩，减轻关节囊粘连，避免因骨外的原因加重髋关节的功能障碍，部位选择患肢髋关节局部，患肢胃经，胆经，膀胱经的经脉循部位及其穴位，手法选择，滚，揉，推，拿，按，搓，摇摆等，施用手法时宜缓慢，柔和，由轻到深透有力，切忌暴力。

　　④熏洗和热敷法：

　　A.行气散瘀消肿止痛热敷方：适用于Ⅰ期股骨头坏死或以疼痛为主症者，由当归，透骨草，赤芍，苏木，乳香，没药，红花，桂枝等组成。

　　B.舒筋活血通络散结热敷方：适用于髋关节功能障碍较重的股骨头坏死患者，由透骨草，鸡血藤，天仙藤，伸筋草，当归，刘寄奴，木瓜，乳香等组成。

　　C.熏熥方：由骨碎补，莪术，石菖蒲，苍耳子，乳香，没药，牛膝，生川乌，草乌，伸筋草，独活等组成，将药物装入布袋内浸透蒸热至45℃，放在髋部先熏后敷，设法使药袋温度保持在40℃左右，每次熏熥60min。

　　D.熏方：由川桂枝，细辛，生川乌，草乌，生南星，生半夏，荜茇，桃仁，红花，伸筋草，丁香等组成，加水加热后熏于髋部可用电路控制加温(<70℃=，每天熏1次，每次30min。

　　E.药浴方：由骨碎补，透骨草，伸筋草，急性子，生南星，苏木等组成，药物浸透后煎煮1h，浴时温度控制在40℃，每次浴泡30～40min。

　　⑤外敷药膏

　　A.活血止痛膏：1～2天换药1次。

　　B.痛痹散：贴敷1～2h。

　　⑥中药离子导入：此种疗法是通过中药渗透作用，使药力直达病所，以达活血化瘀，舒筋通络目的。每2周为1个疗程，间休3天。

　　⑦功能锻炼：股骨头坏死发生后，应在髋关节不负重的情况下积极进行功能锻炼，它可松弛髋关节挛缩，增强肌力，恢复髋关节的功能，促进气血流通，改善微循环，为骨坏死的修复提供良好条件。

　　3.护理

　　(1)护理问题：

　　①心情忧虑，恐惧，悲观等，

　　②疼痛，活动受限，

　　③生活能力下降，

　　④有感染的可能，

　　⑤有发生并发症的可能，

　　⑥对本病缺乏锻炼知识。

　　(2)护理目标：

　　①消除患者思想顾虑，

　　②缓解疼痛，恢复功能，

　　③预防并发症，

　　③使患者掌握锻炼方法，

　　⑤提高自理能力。

　　(3)护理措施：

　　①做好生活护理：关心病人，鼓励病人树立信心，保持良好的情绪。

　　②局部热疗：可以改善血液循环，促使炎症消散及损伤修复，常用的如TDP治疗机，微波治疗仪等，本组疾病均可采用此法治疗。

　　③饮食护理：给予高蛋白，高维生素，富含钙质和铁质且易消化的食物，饮食应多样化，保持均衡并富于营养。

　　④功能锻炼：指导患者进行适当锻炼，减少脊柱，髋关节的畸形程度，每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼，锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉，减轻疼痛，防止锻炼过程中对肌肉的损伤，每次活动量以不引起第2天的关节症状加重为限，配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波，微波，蜡疗等理疗，效果较好，通过理疗起到解除肌肉痉挛，改善血液循环，消炎，止痛等作用。

　　⑤注意休息，局部保暖。

　　(4)出院指导：

　　①嘱病人出院后注意休息，增加营养，以提高机体抵抗力。

　　②时刻保持乐观情绪，做力所能及的事，对未来充满信心。

　　③坚持功能锻炼，保持正确姿势。

　　④全髋关节置换术病人出院后不宜负重，不宜剧烈运动，继续进行功能锻炼，如有不适，随时到医院复查。