股骨头坏死的非手术治疗

发布时间：2017-04-13

　　非手术疗法主要用于FicatⅠ、Ⅱ期病例，其原则是减少或避免负重，以利于股骨头的自然修复，重建血运，防止塌陷。能缓解症状，延缓 股骨头坏死的发展，使患者尽可能的保留自身股骨头，避免或延迟人工关节置换，特别对于早期股骨头坏死和年轻的股骨头坏死患者有着重要意义。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心张颖

　　1．避免负重  包括部分不负重及完全不负重，要求患者卧床甚至绝对卧床，仅应用于塌陷前的股骨头坏死(FicatⅠ期及Ⅱ期)，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑此方法，Garino[采用此方法治疗的22例A型股骨头坏死患者中，仅有2例发生股骨头塌陷(占9％)。

　　2．药物治疗  针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说，应用降脂药和抗凝药治疗激素性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗提供了新的思路。他汀类降脂药为HMG2CoA还原酶抑制剂，已广泛应用于临床，证明对高胆固醇血症有明显疗效。Cui等在糖皮质激素诱导的鸡股骨头坏死模型上验证降脂药的效用，单用激素组观察到股骨头软骨下骨坏死，激素+洛伐他汀治疗组发现骨质被保护，没有出现骨坏死，提示运用类固醇时联合应用洛伐他汀有保护骨质和阻止骨坏死的可能。Pritchet观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，经过平均7.5年的随访后，仅有3例患者(1％)发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激酶、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等。Masuha等用兔子制作骨坏死模型，静脉联合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，观察微循环损伤，结果表明血小板活化在诱导骨坏死过程中起着重要作用，抑制血小板活化有助于预防骨坏死。蚓激酶含有纤维蛋白溶解酶激活剂，能降低过高的纤维蛋白原浓度和血小板聚集率，降低凝血倾向。李卫哲等研究证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可以延缓激素性股骨头坏死进程，对预防激素性股骨头坏死有一定作用。

　　3．物理疗法  物理疗法主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后，引起电位变化和空化效应等，活化细胞和组织，激活细胞增殖，促进组织生长，从而改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。Ludwig用冲击波治疗22例股骨头缺血性坏死后，认为冲击波对骨循环研究会(ARCO)分期Ⅰ期和Ⅱ期的患者有着不错的治愈率，与外科手术的治疗结果一致，23％患者可以延缓全髋关节置换的手术时间。冲击波治疗股骨头缺血坏死，尤其是FicatⅠ、Ⅱ期的病例，可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应，进而修复缺血坏死较轻的骨组织，逐渐替代其它坏死骨组织。孙强三和韩永台分别利用超短波和分米波进行早期干预治疗，通过降低血脂和血液粘度，改善股骨头血液供应，可延缓股骨头缺血性坏死的进展。鉴于电刺激可促进骨再生及新血管形成，Hattrup利用电刺激治疗股骨头缺血性坏死，在实验研究中取得了较好的效果，但并未在临床上推广应用，对于最佳电量、用法及治疗时间尚有待于进一步研究。物理疗法在预防和治疗早期股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极的作用。

　　4．高压氧治疗  高压氧(HBO)能提高氧代谢，改善缺血部位的血液循环，对全身各组织的缺血性病变都有独特的疗效。2003年Reis报道了应用HBO治疗12例Ⅰ期股骨头坏死，平均吸氧100次，最终MRI检查有9例患者恢复正常，2例病情恶化，1例无变化。潘树义等在治疗早期SARS后股骨头坏死患者，予吸氧100次后进行MRI复查，有效率达92％，提示HBO对早期股骨头坏死的治疗有明显效果。HBO疗法是一种无创的治疗手段，可与其它疗法并用。众多研究表明HBO结合其它手术或非手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。

　　5．干细胞治疗  近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础依据。骨髓间充质干细胞(bonemesenchymalstemcells，BMSCs)是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，主要存在全身结缔组织和器官间质中，以骨髓组织中的含量最为丰富。近年来的研究表明，BMSCs体外分离培养后，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力。实验证明，在地塞米松、β2甘油磷酸钠和维生素C的诱导下，BMSCs可形成钙化结节，表达碱性磷酸酶，向成骨细胞方向转化。在BMSCs的诱导成骨过程中，细胞因子与骨形成、骨愈合及骨重建有着密切关系，已知的细胞因子包括胰岛素样生长因子(IGFs)、成纤维细胞生长因子(FGFs)、转化生长因子2β(TGF2β)、血小板源生长因子(PDGF)和骨形态发生蛋白(BMPs)等。临床上，Herni2gou和Ganji分别使用自体骨髓细胞修复股骨头坏死病灶清除后的缺损，均取得良好的疗效。Simank认为股骨头缺血坏死的病理转归中，血液供应的中断从而引发的骨坏死是其最终引起临床改变的决定因素。王建华等运用具有促进血管内皮细胞生长、加强血管形成和代谢作用的转血管生成素-1(Ang-l)的BMSCs，借以观察其对体内骨修复及血供重建的作用。实验结果表明，转Ang21的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。目前，干细胞治疗仅应用于早期的股骨头坏死，远期疗效有待进一步观察。干细胞治疗有着重要的研究和应用前景，但其诱导分化过程以及相关机制有待进一步研究。相信随着干细胞研究的深入，干细胞广泛应用于股骨头坏死的临床治疗将会变成现实。

　　6．介入治疗  放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法，其原理是局部应用高浓度溶栓，扩血管药物，解除血管痉挛，融通微血管栓子，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨头区域血运，有效促进和沟通侧支循环，以有利于新骨生长，死骨修复，进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。此方法是通过导管从旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉经微量泵灌注溶栓及扩血管药物。曹殿波等[21]运用介入疗法治疗FicatⅠ～Ⅳ期患者30例51髋，随访12个月疼痛消失或明显缓解率为92.2％，关节功能改善率为87.5％，股骨头区血管数目增多，空白区消失，实质期染色扩大增浓，髋关节周围循环建立，骨质有不同程度的修复。但作者也指出FicatⅠ、Ⅱ期疗效较Ⅲ、Ⅳ期疗效好。权毅等报道运用介入治疗配合股骨头下钻孔治疗FicatⅠ～Ⅳ期患者22例，有效率为88.5％。作者将介入疗法与非手术疗法及滑膜切除加髓芯减压术进行比较，认为介入治疗与非手术治疗有显著差异，与手术比较无明显差异。介入治疗以其微创有效，有着广阔的治疗前景，适于FicatⅠ～Ⅱ期患者，但因其出现时间尚短，其远期疗效尚需进一步观察。

　　7．中医药疗法  中医认为本病是由于气血虚弱、肾脏受累、外邪侵袭、气血瘀滞、经脉闭阻、气血运行不畅、血供不足、肢体失去营养所致股骨头骨质疏松，失去抗压和自行修复的能力而形成坏死。肖正权以补肾生骨，益气养血，活血通脉为法，应用健骨颗粒治疗无菌性股骨头坏死120例，另设35例为对照组，以健骨生胶囊治疗，治疗组疗效优于对照组。袁浩认为:股骨头坏死的病理特点是气血不通、瘀滞而产生的血瘀。股骨头坏死应以血瘀为定论，以活血化瘀为治疗大法，只有瘀去才能新骨生，活血化瘀应贯穿治疗全过程。目前，袁老单独采用具有补肾健骨、活血化瘀作用的中药生脉成骨胶囊，或配合术后应用，疗效满意。梁东升用加味没药丸(桃仁、乳香、没药、川芎、当归、赤芍、川椒、自然铜、蜂蜡、黄酒)治疗股骨头坏死，从行气活血入手获得满意疗效。刘从贵根据临床表现把股骨头坏死分为4期，综合运用祛风通络散寒除湿法，清热解毒祛湿通络法，涤痰祛瘀通经活络法，活血化瘀行气通络法，益气固表养血和营法，滋补肝肾益精填髓法治疗本病，疗效确切。苏存胜等根据中西医相结合理论自行研制了复方制剂活血壮骨胶囊，并用于146例不同性别、年龄、病理的股骨头坏死的临床治疗。3个疗程后的临床治愈率为59.6％，有效率为100％。宣引根等采用中药外敷(干敷法采用武力拔寒散:白花菜子、花椒、红花等;湿敷法主要成分:地鳖虫、丹参、寻骨风、淫羊藿、补骨脂，加武力拔寒散1袋)治疗股骨头缺血性坏死47髋，有效率为72.3％。申根雷等根据中医辨证将股骨头坏死分为血瘀痹阻型、肝肾亏虚型、气血两虚型三型，分别给予内服活血止痛汤，生髓强骨丹，益气壮骨汤，再结合外敷活血止痛膏以及练功疗法等，共治175例197髋，治愈104例，好转75例，治愈率为59.4％。

　　非手术治疗对于早期股骨头坏死患者(FicatⅠ期及Ⅱ期)的症状，有着确切的疗效;特别对于年轻患者延缓股骨头坏死的病程进展，推迟关节置换的时间，有着重要的意义。但一些非手术治疗方法的作用机制和远期疗效有待进一步研究和探讨。