容易误诊为股骨头坏死的疾病

发布时间：2017-04-10

　　 股骨头坏死（ONFH）患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节疗效的先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。

　　认识股骨头坏死特点，提高确诊率

　　目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。

　　1.早期股骨头坏死一般无症状和体征

　　少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。

　　因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）应行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。

　　MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。

　　典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。

　　约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。

　　图1典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号

　　2.诊断早期ONFH最可靠的MRI图像

　　具体表现为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。

　　3.CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限

　　MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

　　X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚。因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。

　　图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X线片坏死灶显示不清(c)。

　　鉴别较容易但存在概念模糊

　　误诊为股骨头坏死的疾病

　　（1）髋关节发育不良继发骨关节炎

　　此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。

　　拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。

　　（2）强直性脊柱炎累及双髋

　　此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。

　　（3）类风湿关节炎

　　此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。

　　上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。

　　总结

　　股骨头坏死为髋部常见疾病，早期有症状就应该去正规医院做核磁共振检查（MRI），早期确诊。

　　确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化保髋治疗，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。