股骨头坏死的个体化治疗

发布时间：2017-03-16

　　1. 股骨头坏死是否都需要治疗？哪些患者不需要治疗？河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬

　　根据股骨头坏死患者的症状与体征、及其本病的发展、演变过程，只要被确诊为股骨头坏死，都需要采取积极的治疗。对于一些症状较轻，坏死面积较小，原因明确的早期患者，或者近期大量喝酒的，不正当应用激素的患者，保证休息，适当进行活动锻炼后，可能会很快缓解症状。但是，对于已经出现明显坏死区域股骨头坏死病人，不进行治疗是很危险的。临床时间表明，早期股骨头坏死可以采用微创的手术方法，而且随着病情的进展，手术也越来越复杂，后期发生股骨头塌陷、关节炎，以至于不能正常活动的病人则需要进行人工关节置换手术进行治疗。

　　2.目前治疗股骨头坏死的研究状况怎样？

　　对非创伤性股骨头坏死的发病机理，国外的研究比国内深入，发展到了细胞分子水平，但尚未有肯定性结论，至今仍认为是未解决的难题。治疗上国外对早期患者主要采用减压术、微创钽棒植入术，对部分坏死的Ⅱ期及Ⅲ期轻度塌陷者，采用截骨术或带血管的骨移植术等。对晚期患者普遍认为唯有采用全髋置换术。国内近20年来在保留股骨头的治疗方面有较快的进展。在显微外科的基础上发展了带血管的髂骨块、带血管的腓骨、带血管的骨膜、带血管的大转子骨瓣、肌骨瓣等，都有一定的利弊。在此基础上作术式改进，应用支撑疗法，大大提高了近期疗效及保持远期效果。术式主要应用于早中期，对晚期的疗效尚需深入研究。中医治疗股骨头坏死，以补肝益肾、活血化瘀为基本方法，结合各自的临床实践，积累了经验，取得了一定疗效。但多数停留在近期改善临床症状阶段，要取得持久确切的疗效，还需作更长期、深入的研究。

　　3.股骨头坏死的治疗原则是什么？

　　股骨头坏死是一种较严重的疾病，病程长、治疗难、后果严重，治疗应做到：①早期诊断，及时治疗；②早期积极保守治疗；③恰当而正确选择手术治疗。其治疗大多从以下四方面着手：第一，清理坏死骨，解决血液循环障碍，促进骨坏死修复，这也是治疗本病的基本方法；第二，降低骨内压；第三，防止塌陷，保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的发生；第四，纠正塌陷和增生变形，改善生活质量，这是针对晚期患者的治疗方法。

　　4.股骨头坏死的治疗方法有哪些？

　　治疗股骨头坏死的方法可以归纳为两类：①保守治疗：包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗，以及牵引、减少或禁止负重、理疗等对症治疗，中医中药内治法有助于减轻症状，促进修复。②手术治疗：对于青少年、早期患者，多采用髓心减压术、微创金属骨小梁重建棒植入术、带血管的骨瓣植入术、血管束植入术等；对于生活不能自理、股骨头塌陷、关节僵硬、年龄较大的晚期患者，多采用人工关节置换术。

　　5.股骨头坏死的治疗难点在哪里？

　　（1）由其解剖结构决定：髋部是连接人体躯干与下肢的枢纽，有传达躯干重力于下肢的作用，而所有的力量都要经股骨头传达，故股骨头坏死治疗的难点是塌陷的预防。

　　（2）股骨头坏死的保守治疗方法对于早期骨坏死有效，在其治疗期间不能避免头塌陷、变形、碎裂，使头不能恢复同心圆结构。

　　（3）坏死骨质不能很好的修复。

　　6.股骨头缺血性坏死如何从影像学进行病理分型？

　　（1）缺血型：X线为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”是缺血坏死的早期表现，手术作隧道时，死骨坚硬，钻出死骨呈粉末状，机械强度好，呈“干性”坏死，是由于主要动脉受阻受损或栓塞所致。中药治疗见效缓慢。

　　（2）瘀血型：X线呈密度减低或囊性变，ECT呈现核素浓集“热区”，作隧道时疏松，刮出豆腐渣样死骨，呈“湿性”坏死，可能由于多次小区坏死融合或静脉病变所致，骨内压高，静脉回流差。中药治疗有效，但易塌陷。

　　（3）混合型：介于上述二者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是坏死中期表现。

　　（4）增生硬化型：是V、VI 期的晚期表现，X线为股骨头增生硬化，畸形发展，机械强度又逐渐增高，ECT呈现股骨头及关节间隙区浓集“热区”，但比瘀血型核素浓集要低些。

　　7.如何正确选择治疗方法？

　　应根据股骨头坏死的发展阶段、病理变化、坏死范围选择治疗方法：单纯缺血，早期采用保守治疗、钻孔减压的方法，避免负重。坏死部位较局限的采用病灶刮除、钽棒植入术、带血管的活骨植入。对中后期大面积坏死者，治疗相对棘手，如不加以正确保护，容易出现塌陷、碎裂、变形等。后期出现严重变形影响正常生活者可以进行人工关节置换。

　　8.股骨头坏死一般治疗需多长时间？

　　骨质破坏修复一般在半年至一年半。两年以内的治疗，对本病都是有益的，两年以上治疗意义不大。

　　9.保守疗法有哪些？

　　保守治疗方法有以下几种：①避免负重：包括部分负重及不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧不在负重区的股骨头坏死可考虑应用这一方法；②药物治疗：包括内服和外用两种，应用药物治疗股骨头坏死的报道较多，但是药物治疗本病的效果众说纷纭，尚无一个准确的标准去衡量，但因其无创性，仍是一个临床上重要的治疗方法之一；③其他治疗方法：如牵引疗法、高能震波、电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等，方法报道较多，效果需要进一步确定。

　　10.保守治疗中哪些股骨头坏死比较难治?

　　临床经验证明，非创伤性股骨头坏死较为难治，特别是由于长期使用皮质激素引起的坏死，如系统性狼疮、牛皮癣、类风湿病引起的。因为这些原发疾病的病因仍然存在，免疫性机制也较为复杂，辨证和辨病均有一定困难，机体脏腑功能也不尽相同，更有的人一直在使用着皮质激素，如果停用则引起生命的危险，所以这些坏死治疗时不仅骨组织修复很慢，时间漫长，而且容易出现反复。应当与内科医生很好协作，共同克制这些难治之症。

　　11.股骨头坏死经保守治疗后能恢复原正常球状吗?

　　这取决于股骨头坏死的分期。如果Ⅰ、Ⅱ期的坏死，经过有效的保守治疗，其进展的病理过程可以终止，而仍然保持原有球面状态，如果进人第Ⅲ期以后，股骨头发生了塌陷，对成年人来说，其恢复原球面几乎是不可能的，但X线片上的非球面，与髋关节功能并非一致。

　　12.牵引治疗的机理是什么？

　　通过牵引，对抗肌肉的张力，减少股骨头与髋臼之间的压力，解除坏死部位压迫，缓解肌肉的痉挛，减小关节囊内的压力，促进股骨头内血液循环，利于骨的重建与修复，同时对于早期无菌性炎症期，有利于消除滑膜及关节囊肿胀、充血、水肿等情况。因此，牵引治疗是股骨头坏死有效的辅助治疗方法之一。

　　13.中医药如何辨证治疗股骨头缺血性坏死的？

　　中医药辨证治疗股骨头坏死是其优势所在，既可减少创伤，减少病人痛苦，又可恢复患者患髋的功能。鉴于股骨头坏死病因病机复杂,证候变化多端,我们将其分为以下五型进行辩证治疗：①气滞血瘀型:多为创伤后期所致,治宜行气活血化瘀；②筋骨劳损型:多为慢性劳伤所致,治宜补益肝肾、强壮筋骨；③寒湿凝滞型:多为感受寒湿所致,治宜散寒温经通脉；④内损型:多为长期使用激素所致,因本型患者常为虚寒体质,临床观察亦多有气虚痰盛的兼证,故治疗宜采用益气摄血、化痰渗湿的治法；⑤气血两虚、肝肾亏损型:多为病久所致,临床当根据气血、肝肾虚衰的轻重不同,分别以补气血或养肝肾为主的治法治疗。另外,股骨头坏死发病的直接原因是静脉瘀滞引起的缺血(血瘀导致组织缺血),血瘀是本病最主要、最基本的病理机制；同时久病体虚易致肝肾亏虚,病变中、晚期多兼寒象,所以在治疗本病时要以活血化瘀为基本治法,亦应注意补益肝肾、温通经脉。

　　综上所述,中医认为股骨头坏死属于骨痿、骨蚀范畴；病因有肝肾虚衰、气血不足等内因与创伤劳损、感受外邪等外因相互交杂所致,常因损伤感邪、正气不足而发病；病机变化关键是血瘀和肝肾亏虚为主；治疗辩证应用活血化瘀、温经通络、散寒止痛、补益肝肾、清热利湿等法。

　　14.中医药治疗股骨头坏死的优势是什么？

　　中医中药是我国的瑰宝，在世界医学领域中，占有较大的地位。中医药治疗股骨头坏死有诸多优势：

　　（1）辨证治疗  中药治疗贵在辨证，可以根据不同的病因，如外伤、激素药物、酒精中毒等，进行病因辨证用药；也可以根据不同病期，如早、中、后期，进行病期辨证用药；此外还可以根据不同的病证进行辨证治疗。用药灵活，有针对性，可以取得良好的疗效。

　　（2）内外兼治  采用中药治疗，可以把内治法和外治法结合起来。即采用内服药与外敷药相结合的方法，达到异曲同工的目的。

　　（3）全身治疗和局部治疗相结合  这又是中药治疗的一个特点，它既可以全身用药，又可以局部用药。全身用药作用于局部，局部用药又利于全身，两者相互结合，从而取得更好的疗效。

　　（4）剂型的多样性  中药应用灵活多样，其不仅有传统的丸、散、膏、丹，而且还有汤、水、溶液，更可以制成针剂等，通过不同途径用药。外用药又呈百花齐放之势，如贴、敷、熏、蒸、洗、烤等方法，可以应用于不同部位，达到治疗的目的。

　　15.目前中医药治疗本病的研究方向是什么？

　　目前治疗股骨头坏死大多为复方中药制剂为主。应根据中医传统理论，结合现代医学对本病发病机理的研究，对一些具有代表性的方药，则进行多方面的研究，找出复方中各种药物在治疗股骨头坏死的量效关系，找出药物有效成份及多分子在不同状态下的相互协同或拮抗作用，以及药效产生的时间与作用的途径之间的关系等，以筛选出有效的方药和治法，研制出使用方便，疗效可靠的剂型。

　　中医药对于本病的防治，对于早中期疗效明显，对于晚期患者仍要借助手术治疗。因此，要想彻底解决本病的治疗问题，应建立完善、准确的诊断，分期、分型标准，找出中药、中西医结合，手术进行治疗的适应症。同时更应加强后期中医外治法的研究及功能锻炼的研究，促进患者肢体功能的康复。

　　16.中药的作用机理是什么？

　　应用中药治疗股骨头坏死的机理，是把中药组合成有针对性的制剂，对不同病因引起的股骨头坏死的不同病期、不同病证而进行活血化瘀、疏通经络、消肿止痛、去腐生骨、培补肝肾、强筋壮骨等，从而促进血管的再生和侧支循环的形成，促进骨的爬行替代和新骨形成，最后达到治疗股骨头坏死的目的。

　　17.单纯采用药物治疗行吗？

　　早期中药可以起到活血化瘀、舒筋通络的作用，手术后应用中药可对骨的修复有一定帮助。西药对骨的代谢、改善骨的有形成分有帮助。但是临床上除早期外，单纯依靠药物治疗，通常不能达到理想的疗效，但因其没有手术创伤，更容易被病人接受，常被某些医疗机构夸大疗效，实则耽误病情、延误治疗。

　　18.塌陷严重保守治疗还有意义吗？

　　股骨头缺血性坏死治疗的目的是最大限度的恢复髋关节的功能，当股骨头坏死塌陷严重时，保守治疗不能改变股骨头的形态结构，所以对其功能改善不明显。因此说塌陷严重保守治疗意义不大。但是对于那些塌陷明显，但疼痛症状不明显者亦可采用保守治疗。

　　19.手术治疗方法有哪些？

　　手术治疗的方法有：①髓芯减压（金属骨小梁植入术/钽棒植入术）：髓芯减压治疗股骨头缺血性坏死的理论依据是骨坏死骨内压增高理论，通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且髓芯减压可打通硬化带，刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代，通过植入具有一定强度的金属棒一方面可以起到对坏死骨的支撑，延缓其塌陷进程，另一方面可以起到一定的诱导成骨作用。②截骨术：截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，以正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨等，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人，截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度。③植骨术：植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植等，可结合髓心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。植骨方法包括在髓芯减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及髓芯减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。④带血供的骨移植：带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。文献报道其临床效果较理想，但X线改善情况并不理想，远期随访仍有相当一部分病人需行关节置换术。⑤髋关节置换术：对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择。

　　20.目前国外对股骨头坏死的治疗方法有哪些？

　　1980年以前国外多采用避免负重的方法。自1964年Arlet和Ficat提出股骨头髓芯减压，1980年后逐渐盛行。至今，髓芯减压、骨移植和人工关节置换仍是治疗股骨头坏死的主要手段。21.什么是髓芯减压术？

　　髓芯减压术是通过股骨颈髓腔将股骨头坏死区域内的硬化骨质钻开，减小股骨头内的压力，从而使股骨头的血运重新通过隧道建立起来。它能够降低骨内压，促进血液循环，减轻疼痛，减压时的创伤作为一种刺激有利于血管新生。这是现在国内外比较流行的治疗股骨头坏死早中期塌陷不严重的患者。它有较多的优点：①由于减压作用明显，止痛效果好；②手术不切开关节囊，不影响股骨头的外围血运；③手术创伤相对较小，不影响日后进行其他手术。但是，减压后降低了股骨头的力学强度，术后至少2个月内不能负重，否则容易发生塌陷是其最大的缺点。但是对于此种方法的优缺点还有争议。

　　22.什么是血管植入术？

　　血管植入术是将股骨头附近的血管分离出来以后，像树根生长一样，种植于坏死的股骨头内，达到重建和增加股骨头血运、减低骨内压、改善静脉回流等作用。但是由于其置入骨的强度不够，其临床应用受到了限制。

　　23.什么是带血管蒂骨瓣移植术？效果如何？

　　带血管骨瓣移植术较常用的有：带缝匠肌蒂髂骨瓣植入术、带旋股外侧血管升支的髂骨瓣转移术、带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术、带旋髂深血管的髂骨瓣转移术。临床研究证实，带血管蒂的骨瓣移植为病变部位提供了存活骨块、成骨细胞和骨诱导的生长因子，提供丰富血运，扩大坏死骨小梁贴敷性，新骨形成，加速骨组织修复。

　　24.什么是支撑疗法？

　　支撑疗法包括植骨支撑疗法和器械支撑疗法。植骨支撑疗法是经股骨颈后侧开一骨槽，并伸向股骨头内，去除死骨，在股骨头空腔内植入髂骨骨髓团，借助金属棒击压，将塌陷部顶起，在植入火柴棒髂骨条后，植入髂骨柱和带股方肌蒂骨柱。器械支撑疗法采用体内髋关节撑开器，减少髋臼与股骨头之间的压力，并在治疗期间仍能满足人体规范动作的新型内固定装置。近年来，由于受到治疗股骨颈骨折方法的启示，临床中出现了一种通过股骨颈髓腔在坏死的股骨头内打入两枚松质骨螺钉，起到防止股骨头塌陷的作用。

　　25.什么是活门板技术？

　　活门板技术是将股骨头自前侧脱出，将已断裂或褶皱的软骨和软骨下骨成活门板样翻起，将坏死组织完全清除，硬化骨钻孔直至出血，将自体髂骨或生物物质填充到坏死区内，将软骨板回复，两枚可吸收螺钉固定，免负重3～6个月，早期功能锻炼。有报道称该手术在一年内效果理想。

　　26.介入治疗有用么？

　　介入治疗是将具有溶栓、疏通血脉作用的药物通过介入导管注射到股骨头内部血管堵塞的部位，使血管畅通，股骨头内压力降低，血供恢复正常。该治疗对缓解早期症状效果显著，但对改善骨内密度增高、头塌陷、关节间隙变窄等情况难以凑效。很简单的道理，脑梗塞病人的最佳治疗时就是8小时以内，超过时间，缺血坏死的脑细胞就液化坏死了，同样的发病原因导致的股骨头坏死产生明显症状往往其内部的血管已经栓塞数月甚至数年了，所以如果有人宣称能通过介入治愈股骨头缺血性坏死疾病的话，那么他就可以治疗比本病更简单的脑梗塞了。事实上，相当比例的脑梗塞病人是无法恢复的。

　　27.体外冲击波治疗股骨头坏死是如何发挥作用的？

　　冲击波进入人体后，由于介质不同，如组织成分不同、细胞之间密度与结构不同，软组织成分与骨组织之间的成分和密度的巨大差异，均会在界面处产生不同程度的机械应力效应，在不同组织之间产生能量梯度差，尤其是在骨组织内部产生一系列微小的损伤，从而诱导成骨。当机械应力作用于骨组织或细胞后，先引起电位变化和空化效应等，进而引起组织细胞的拉应张力，组织间松解，细胞的弹性变形，活化了细胞，激活细胞的增殖，促进骨痂形成，最后达到治疗的目的。

　　冲击波治疗可改善骨及其周围组织的血液循环，冲击波产生的空化效应可改善微循环。空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高的速度膨化，该效应可以使冲击部位组织微循环加速，打通生理性关闭的微血管，加速毛细血管微循环，增加细胞吸氧功能等，起到改善微循环的作用。

　　28.干细胞移植作为目前治疗股骨头坏死的一种方法，效果怎样？

　　这是目前一种宣传较热的新型疗法。干细胞移植治疗股骨头坏死技术是指抽取患者自体骨髓，通过“浓缩骨髓悬液”技术去除无核的红细胞和血浆，保留下包括了一定数量的骨髓细胞的有核细胞，也即单核干细胞，还有单核白细胞、淋巴细胞等，再将干细胞悬液注射到骨坏死区域的一种治疗方法。但犹如农民种庄稼一样，有了优良的种子，如果是盐碱地，庄稼就很可能会颗粒无收。所以，对于夸大疗效的干细胞宣传，需要慎之又慎。

　　29.钽棒治疗股骨头坏死的原理是什么？效果怎样？

　　钽棒植入治疗股骨头坏死是目前国际上治疗股骨头坏死的一种最新方法。在钽棒上喷涂促进骨生长材料，人体相容性好，可以很好的促进骨质生长，起到坏死修复及预防塌陷的作用。据报道，在欧美，此种方法经临床证实，疗效良好。在国内，已经有厂家生产出了类似的器材——金属骨小梁重建棒，目前在洛阳正骨医院及河北三院展开临床应用，初步研究结果疗效满意。

　　30.如何选择手术治疗的适应症？

　　对于那些有较严重的心脏病、糖尿病、脑血管病变、凝血机制等病变是其严格的禁忌症，对于身体状况不能够承受较大的创伤、有感染迹象、严重感冒等情况可以谨慎选择。不同类型的手术其适应症也有所不同：

　　（1）髓芯钻孔减压术多适用于Ficat分期中Ⅰ期和Ⅱ期出现硬化性股骨头坏死而没有明显塌陷的早期股骨头坏死，如果适应症选择正确，本法仍为一种简单而有效的治疗方法。

　　（2）死骨刮除植骨术可以明显诱发坏死区域的血管再生与新骨形成，对创伤性股骨头坏死的Ⅱ期和Ⅲ期患者，有防止塌陷的效果。

　　（3）带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。目的是提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。

　　（4）股骨转子间截骨术适用于Ⅱ期、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。

　　31.年青人患股骨头坏死时治疗的最佳选择是什么？

　　由于股骨头坏死的发展后果是一种致残性的，尤其严重影响青年人的劳动能力，应当极为重视。其最佳的治疗选择应全面加以权衡： 首先要看坏死病变与分期：Ⅰ期较难发现，如通过现代手段一经确诊，则应采用制动、少负重、理疗、中药、介入疗法或采用减压手术十局部药物治疗。Ⅱ期时如不出现大的坏死吸收区或囊变，可采用活血化瘀药或减压手术，如出现负重区大囊变，则可采用漫长的中药治疗或带血管骨块移植手术，加强支撑成骨作用；Ⅲ期最好采用手术植骨十血管植入、或带血管蒂的植骨手术，个别病则可植骨十骨膜移植术，但术前处理要合理恰当，以防髋功能不良。Ⅳ期时，尤其当双侧病变者，可考虑单侧关节置换手术，以稳定非手术侧的病情，并有机会改善其功能。这些选择不是绝对的，要根据年青人的职业、生活特点也可结合当地医疗条件加以分析选择。

　　32.什么情况下采用人工关节置换术？

　　人工全髋关节置换术适用于股骨头坏死后期患者，对于Ficat分期中Ⅳ期患者，有明显的关节活动功能障碍，严重的疼痛，头变形明显或者头颈吸收较多，生活质量极差者适用。

　　33.为什么严重股骨头坏死要行人工关节置换术？

　　对于早期的股骨头缺血性坏死，现有的非手术保髋疗法较多，并且有一定的疗效，免负重治疗，加上中医药的应用，多数可以推迟或者阻断股骨头缺血性坏死的病情继续发展。但对于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期病人，临床报道治疗方法亦较多，但是髓芯减压及带血供的骨移植疗效不理想，许多病人最终会发展到股骨头大面积塌陷，出现关节功能障碍，严重影响患者生活质量。因此，全髋关节置换就成为最终解决方案，也是最佳选择。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑，但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来，但骨水泥型髋臼假体的松动率仍然较高。非骨水泥型假体自20世纪80年代开始逐步受到重视，但存在早期假体微动和下沉问题，术后跛行及大腿痛发生率高，这一现象在国产关节中发生率较高。非骨水泥型假体主要用于年轻、骨质条件好或翻修术病人，而骨水泥型假体主要用于老年、骨质疏松患者。股骨头坏死行单极或双极股骨头假体半髋置换由于存在髋臼软骨进行性磨损及假体松动、而且侵及骨髓腔不利于翻修已被摒弃。由于股骨头坏死患者相对较年轻，全髋关节置换后最终仍需行翻修术，有人主张对于FicatⅢ期髋臼较完整而且较年轻的病人行大直径金对金、陶瓷对陶瓷人工全髋关节置换术，可满足年轻病人活动量大、关节活动要求高、使用寿命长的特点，临床受到医患的一致好评。

　　34.股骨头坏死塌陷后都需要人工关节置换吗？

　　不一定。如果不疼痛，仅有跛行，不影响工作和生活，可暂不考虑人工关节置换。

　　35.双侧股骨头严重塌陷可同时置换吗？

　　当然可以，双髋关节同时置换需要相当的技术和设备要求，自2000年以来，我院在国内较早开展了双侧膝、髋关节同时置换，处于领先地位，同时，双侧同时置换可省去一次手术，减少出血，减轻病人经济负担。

　　36.老年股骨颈头下型骨折为什么要行关节置换术？

　　老年股骨颈骨折，尤其是头下型及粉碎型骨折，因不愈合及股骨头缺血性坏死发生率高，现在临床治疗多采用人工股骨头置换术。人工股骨头置换术对股骨颈骨折患者无论是新鲜的、陈旧性的或病理性的均适宜，对年龄较大和身体条件差的患者经内科治疗调整后，在能耐受手术的前提下，人工股骨头置换术应为首选的治疗方法，以免因长期卧床而引起肺炎及褥疮等并发症。早期行人工股骨头置换有利于提高疗效，一般在骨折后1周内进行最好，但陈旧性骨折及年龄小于65岁且健康状况较好的患者，临床认为还是行人工全髋置换为宜。术后病人早期离床活动，可预防卧床并发症的发生。

　　37.创伤性与酒精性股骨头坏死的治疗有区别吗？

　　有区别。创伤性股骨头坏死的范围较局限，酒精性股骨头坏死不仅波及双侧，而且范围较大。治疗的结果也往往不同。前者病变范围局限，可能会静止于某一阶段不发展或发展相对较缓慢。利用病灶清除活骨植入后预后较好。后者多会持续发展，治疗也较棘手。预后不好。

　　38.小儿股骨头坏死治疗与成人一样吗？

　　当然不一样。小儿股骨头正在发育期，髋臼的发育要靠股骨头的刺激才能正常发育，一般不能像成人患者一样进行钻孔减压、手术置换等治疗。小儿的最恰当治疗就是支具控制休息体位、限制活动、双下肢牵引、消炎、对症支持治疗，塑形疗法，防止畸形的出现，多能起到较好的作用。

　　39.小儿股骨头坏死应选择何种治疗方法?

　　目前治疗本病的方法很多，归纳起来有两大类：①保守治疗。包括限制负重，外展支架石膏固定，中医中药等。②手术治疗。包括滑膜切除，股骨上端开窗减压，股骨上端截骨术、骨盆截骨术、血管束移植术等。我们认为对每一个患儿必须根据年龄、性别、临床症状、X线表现等方面综合分析，选择恰当的治疗方法，总的原则：Ⅰ～Ⅲ期是尽可能保守治疗，特别是对年龄小于6岁，髋关节功能良好，股骨头无明显畸形，关节未发生明显半脱位的采用改良外展支架或石膏固定，配合中药内服外用，住院康复治疗一段时期，教会家长掌握该病的发展趋势，治疗原则和护理方法后回家，定期三个月拍片复查。多数效果良好，只有少数大龄儿童，Ⅳ期患儿关节功能明显受限，股骨头呈马鞍状或明显头脱位者，可采用病灶清除，血管束植入、骨盆截骨术治疗，也可达到较好效果。但治疗前必须告诫患儿家长，本病不管采用哪种方法，都不可能一蹴而就，疗程必须达到l～1.5年左右力能收到较好的疗效。

　　40.小儿股骨头坏死行保守治疗有何优越性?

　　小儿股骨头坏死保守治疗的优越性主要由其生理条件所决定：小儿正处在生长、发育的旺盛时期，骨的生长能力很强、骨质修复比成人要快得多，自愈能力强的特点。国内外多数专家的报导。手术治疗与保守的疗效差不多，我们的观察亦是如此。

　　41.采用外展支架或外展石膏固定治疗小儿股骨头坏死的原理是什么?

　　自从人类经过不断进化，变成直立行走以后，股骨头与髋臼关节面就由完全重合变成部分重合，结果使负重集中在股骨头前外侧，当股骨头发生缺血性坏此以后，由于修复反应，股骨头力学性能下降，此时负重相对集中在股骨头前外侧便会发生塌陷，即使修复完全，也只能残留—个扁平或马鞍状的畸形股骨头。对恢复功能及远期疗效非常不利，因此小儿股骨头缺血性坏死行保守治疗的目的是保持—个理想的解剖学和生物力学的体位，消除或减轻对坏死骨局限性压力，防止股骨头塌陷，使其得以顺利地进行重建和修复。要达到这个目的，就得使股骨头深居臼内，并保持一定的活动度，以避免髋臼外上缘对股骨头外上方的局限性压力，并刺激髋臼的发育，改善臼头包容。因此股骨头应放在约30～40度外展和轻度内旋的体位，限制股骨头不平衡生长。同时利用外展支架的适度行走，避免了制动综合症，有利于患者的发育。

　　42.什么是个体化治疗？

　　个体化治疗方案就是根据不同病人的实际情况制定不同的治疗方法。比如说一名症状较轻的早期股骨头坏死病人，以选择卧床休息、中药辅助治疗为主，局部用药治疗。而对于那些股骨头坏死明显的病人，症状较重，此时患者股骨头塌陷不明显，这时选择钻孔减压手术最好，不仅能保住股骨头，免受手术的痛苦，而且效果理想。但是对于那些有明显的关节活动功能障碍，疼痛严重，头变形明显，影响生活质量者应用人工关节置换术。

　　43.什么是综合治疗？

　　大量的临床经验表明，各种针对股骨头坏死发病机制的治疗方法都是有效的，但除了早期（软骨下发生骨折前）及局限的病灶，单一治疗方法可以治愈外，目前还没有哪一种治疗方法可以最终解决股骨头坏死的治疗问题。所以治疗应该采用综合治疗。我们主张：中医药治疗应该贯穿于治疗的全过程；早期（在软骨下发生骨折前），主要采用介入疗法。硬化带形成后，单纯介入虽可以增加血供，但缓解疼痛作用有限，应该配合髓芯减压，以打通正常骨组织与死骨之间的通路，加快修复。在行髓芯减压时，要结合自体腓骨或可吸收空心螺钉植入，尤其是大部坏死，在增加血供、降低髓内压的同时，以增加强度，防止塌陷。而对于非负重区坏死及坏死范围较小者，由于发生塌陷几率较小，因此治疗中不必要求增加力学强度，只要解决血运及降低髓内压即可。

　　44.如何判断股骨头缺血性坏死治愈标准(经五年以上观察)?

　　（1）股骨头基本圆形，骨小梁重建并按力线塑建，头和关节清晰接近正常侧，或轻度增生。

　　（2）功能：屈90度以上，外展25度以上，内旋10度以上，后伸5度以上。

　　（3）治疗后五年无发作性疼痛。

　　（4）去拐后日常生活活动正常，行走无痛或久行后有酸软感。

　　（5）恢复轻或中度体力劳动。

　　（6）ECT三相骨扫描基本接近正常。